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邹平市中心医院：为患者打造从病房到家庭连续守护的出院计划
当邹平市中心医院神经外科的护士再次敲开台子镇张大爷的家门时，蝉鸣声不绝于耳。这位年近80岁的脑梗患者已卧床三年，因脑干出血后遗症导致左侧肢体瘫痪，长期依赖胃管进食。家中老两口相依为命，往返医院的二十多公里的路程成了横在康复路上的天堑。
悉心陪伴 专业上门
“闺女，来来，吃个桃子。”张大爷的老伴端来早就准备好的水果。三年间，神经外科的护士团队已为张大爷累计上门服务10多次，从胃管更换到压疮护理，从用药指导到心理疏导，多年的延伸护理，让老两口对护士们有种莫名的亲切感。护士黄付芝记得第一次入户时的场景：房里堆着药盒，老人因长期卧床肌肉萎缩、压疮，针对张大爷的情况，护理团队在第一次上门后便制定了延伸护理服务计划，一坚持便是三年。
这种医院和家庭的全周期服务模式，正是神经外科推出的患者出院计划核心。患者入院24小时内，医护团队便会制定个性化方案。出院时，专职随访护士会同步随访、上门，确保居家期间的血压监测、管道护理等需求无缝衔接。
多措并举 连续守护颅脑手术或神经重症功能锻炼仅仅是康复之路的起点。为此，科室为每一位患者打造“出院计划”服务体系。病人入院后通过评估纳入出院计划的服务对象，根据评估结果中存在的风险及需求项，制定院内、院外阶段实施计划，通过多学科之间的协调合作，确保患者享受到了连续衔接的医疗护理服务。• 个性化方案：出院前即由医护团队联合评估，定制涵盖用药、康复、复诊的专属计划。
• 无缝衔接：专职随访护士提前对接社区资源，确保居家照护不断档。
• 智慧互联：通过互联网平台、微信群提供在线咨询、复查提醒、健康指导，患者随时“触手可及”。
值得一提的是，医院网约护士服务开展以来，神经外科团队已成为其中一道流动的“生命守护线”。只要患者有需求，护士就会上门提供医疗服务。近两年来，科室上门服务50余次，大部分都是指派单，护士们通过娴熟的操作技巧和充满爱心的贴心服务，赢得了患者家属的五星级好评，专业出诊背后，是患者用“信任投票”的真实回响。
以心换心，守护神经康复的最后一公里。神经外科出院计划与延伸护理服务，正是用专业与温度，将“以患者为中心”的承诺，从医院病床延伸至万家灯火。让复杂神经疾病康复之路，因科学规划与主动关怀而更加平稳、温暖。